小儿交通性鞘膜积液：经阴囊切口鞘状突高位结扎+精索鞘膜切除术

宋宝林医生

小儿精索鞘膜积液（hydrocele of the spermatic cord）是一种常见的儿童泌尿外科疾病，通常由于鞘状突（processus vaginalis）未闭合所致。精索鞘膜积液主要表现为阴囊肿大，液体积聚于精索和睾丸周围，常伴有无痛性阴囊肿胀。鞘状突高位结扎术联合精索鞘膜切除术是一种常见的治疗方案，尤其适用于患儿症状明显、鞘状突未闭或积液量较大的情况。

经阴囊手术相较于其他常见的手术方式（如经腹腔镜、经腹横纹、经腹股沟），具有其独特的优缺点。以下是经阴囊手术的详细优缺点分析：

优点

1. 手术创伤小：

   经阴囊切口操作区域小，切口隐蔽，手术创伤较小，对患儿的外观影响较少。与经腹横纹或腹股沟切口相比，阴囊部位的切口恢复较快，局部张力小，术后疤痕相对隐蔽，痊愈后几乎找不到疤痕，对日后美观性有益。

2. 较少损伤腹股沟结构：

   与经腹股沟切口不同，经阴囊切口能够避开腹股沟管及其结构，减少对腹股沟区神经、血管和肌肉组织的干扰，从而降低术后出现腹股沟疼痛或术后疝的风险。

缺点

1. 手术视野相对受限：

   尽管经阴囊切口直接接近鞘膜囊，但其视野相比腹腔镜和经腹股沟手术要局限一些。尤其在高位结扎时，鞘状突靠近腹股沟环的部分可能不如经腹股沟途径那样容易暴露，操作难度可能略有增加。

2. 不适合双侧病变或复杂病例：

   对于双侧鞘状突未闭的患者，阴囊切口需要分别在两侧进行手术，手术时间可能会延长。而对于合并鞘状突高位病变的复杂病例，阴囊途径可能不如经腹股沟或腹腔镜手术那样有效。

3.术后水肿风险稍高：

   阴囊部位血供丰富，尽管这一点有利于愈合，但组织疏松，在术后也可能增加水肿形成的风险。

手术适应证

经阴囊鞘状突高位结扎联合精索鞘膜切除术适用于以下患者：

1. 复发性或持续性鞘膜积液：积液持续存在超过12-18个月，无法自行吸收。

2. 复发性腹股沟疝：伴随鞘状突未闭，易引发腹股沟疝。

3. 鞘膜积液体积较大：导致患儿不适或功能性影响，如运动受限。

4. 合并睾丸病变：可能影响睾丸发育或伴随睾丸鞘膜积液。

手术步骤

1. 麻醉与体位：手术通常在全身麻醉下进行。患儿取仰卧位，阴囊部位常规消毒铺巾。

   

2. 切口选择：采用经阴囊根部，沿皮纹方向，切开皮肤约1.5-2cm。

3. 分离精索与鞘状突：小心分离精索结构，避免损伤输精管和血管。分离精索的过程中，应避免牵拉造成精索血管损伤，以免影响睾丸血供。

4. 鞘状突高位结扎：确定鞘状突的存在后，将其高位分离并结扎。结扎位置应尽可能靠近腹股沟内环口，以防止残留囊腔导致复发。

5. 精索鞘膜切除：切除多余的精索鞘膜，以减少术后复发的可能性。

6. 复位与闭合：结扎鞘状突后，确认无出血，精索结构复位于阴囊，逐层关闭切口。

术后处理

1. 术后观察：术后需严密观察患儿的阴囊肿胀情况和伤口渗血情况，预防感染。一般术后无需放置引流。

2. 预防感染：术后一般无需使用抗生素预防感染，确保切口干燥清洁即可。

3. 疼痛管理：术后一般疼痛不明显，必要时可通过口服镇痛药物管理患儿的术后疼痛。

4. 随访观察：定期随访以确保鞘膜积液未复发，同时评估睾丸的发育情况。

术后并发症

尽管该手术通常是安全的，但仍需警惕以下并发症：

1. 复发：少数患儿可能出现积液复发，需再次手术处理。

2. 阴囊血肿：由于精索血管丰富，手术后可能出现血肿，通常无需特殊处理，但需注意血肿的吸收情况。

3. 感染：手术部位感染相对罕见，但需常规术后伤口护理。

4. 睾丸萎缩：极少见，但如果术中操作不当导致睾丸血管损伤，可能影响睾丸血供，导致萎缩。

结语

小儿经阴囊切口鞘状突高位结扎术结合精索鞘膜切除术是一种安全有效的治疗鞘状突未闭及精索鞘膜积液的手术方法。对于适应症明确的患者，手术能有效解除积液，改善阴囊肿胀症状，并预防复发。术后需密切随访，确保患儿阴囊及睾丸发育正常。