从药物到骶神经调控：顽固性OAB的分层治疗

宋宝林医生

OAB简介：当膀胱变得“过于活跃”

什么是OAB？ 膀胱过度活动症（Overactive Bladder, OAB）是指一组以尿急为核心的症状综合征，通常伴有尿频和夜尿，有时还会出现急迫性尿失禁。简单来说，就是膀胱像个“顽皮孩子”一样，总是在没装满尿液时就过早“闹腾”，让人突然非常想上厕所。OAB相当常见，据统计大约每6个人中就有1人受到其困扰。它并非老年人的“专利”，但在中老年人中更为普遍。

患者的痛点有哪些？ OAB不会危及生命，却会极大影响生活质量。白天反复跑厕所，开会、观影等活动无法专心；夜尿频繁导致睡眠不足；出门总得提前踩点厕所位置，严重者甚至不敢长时间外出。反复的尿急和可能的漏尿让人尴尬、焦虑，长此以往还可能诱发抑郁情绪。很多患者羞于启齿，把OAB当成难言之隐，害怕成为家庭负担，这些都是OAB带来的身心痛苦。值得强调的是，OAB并非正常的衰老现象，而是一种可以治疗的疾病。面对它，我们大可不必默默忍受，可以通过正规治疗显著改善症状。

示意图：左侧为正常膀胱在尿液充盈时仍保持放松；右侧为过度活跃膀胱，即使未装满尿液，膀胱肌肉（箭头所示）也过早收缩，引发强烈的尿意。在OAB中，大脑和膀胱间的信号“短路”，膀胱误以为需要立即排尿。

常规治疗：行为训练与药物

生活方式干预： 对于初诊的OAB患者，首选往往是保守疗法，包括行为训练和生活方式调整。医生通常会建议患者建立良好的排尿习惯，例如定时排尿、延迟如厕训练（逐步增加憋尿时间），以及配合盆底肌训练（如坚持凯格尔运动），以增强对膀胱收缩的控制。饮食上则尽量避免咖啡因、酒精等利尿或刺激性饮品，适度控制晚间饮水量，戒烟限酒，减轻体重等。这些措施旨在“调教”膀胱的行为，就好比给闹腾的膀胱定规矩：建立规律作息，减少不必要的“扰动”。不少轻度患者通过坚持行为疗法，可显著减轻症状。

一线用药：抗胆碱药 & β~3~激动剂： 当生活方式干预效果不理想时，医生会考虑药物治疗。这是OAB的二线治疗，主要包括两大类口服药物：抗胆碱能药物和β~3~受体激动剂。前者（如托特罗定、索利那新等）通过阻断膀胱逼尿肌的胆碱能信号，减少不自主收缩，从而缓解尿急和尿频；后者（如米拉贝隆）通过激活膀胱β~3~受体来放松逼尿肌，也能增加膀胱容量。通俗地说，这两类药一个是“踩刹车”，一个是“放松肌肉”，目的都是让膀胱别太敏感。

疗效与局限： 药物治疗给许多OAB患者带来了改善，但也有一些遗憾之处。一方面，药效因人而异，有人显著好转，有人效果有限；另一方面，抗胆碱药常见副作用包括口干舌燥、便秘，部分患者难以耐受而被迫停药。而β~3~激动剂价格相对较高，可能引起轻度血压升高等不良反应。有调查显示，不少患者在服药不到一年内就中断治疗，多由副作用或疗效不满意所致。当OAB患者“吃遍”了各种药仍无法控制症状，或实在受不了副作用时，就进入了所谓“顽固性OAB”的范畴。这时候，医生会考虑进一步的高级别疗法来帮忙“降服”膀胱。

什么是顽固性OAB？

定义标准： 一般认为，经过规范的一线和二线治疗后仍症状顽固，就可称为“顽固性OAB”或“难治性OAB”。具体包括：已坚持充分的行为治疗（通常8~12周）但无效，且至少尝试过一种以上口服药物（抗胆碱药或β~3~激动剂）治疗6~12周仍未达到预期疗效，或因不良反应无法继续服药。简单说，就是“保守治疗+两种药都不管用”的情况。面对这样的患者，指南建议考虑更进一步的治疗手段，比如神经调控或膀胱肉毒毒素注射等微创疗法。需要强调的是，做出“顽固性OAB”的判断前，医生通常会排除其它可能导致类似症状的因素（如尿路感染、前列腺问题等），并确保患者的治疗依从性良好。只有确认真的是膀胱对常规治疗“不买账”，才会进入下一步分层治疗。

第三阶梯：肉毒毒素膀胱注射

当药物奈何不了“闹腾”的膀胱时，膀胱内注射肉毒毒素是不少患者的福音。它相对简便，又被称为膀胱肉毒杆菌毒素灌注或BTX-A注射。医生如何操作？ 一般在局麻或轻度镇静下，医生通过膀胱镜伸入一根细针，在膀胱壁的多个位置注射肉毒毒素。整个过程十几分钟即可完成，多为门诊日间手术。肉毒毒素其实是一种能够放松肌肉的药物，它阻断逼尿肌的神经传导，让过度活跃的膀胱肌纤维“安静下来”。打个比方，膀胱本来老是抽筋，打一针肉毒毒素就好比让它局部“瘫痪”一阵子，不再乱动。

效果维持多久？ 大量研究和临床经验表明，膀胱肉毒毒素注射对顽固性OAB的疗效显著。约有六到八成的患者在注射后症状大幅改善，尿频、尿急的情况明显缓解，甚至不再发生急迫性尿失禁。疗效并非立竿见影，一般在注射后1~2周逐渐出现最佳效果。需要注意的是，肉毒毒素的作用是可逆且暂时的：通常维持约6~12个月后逐渐减弱。换言之，大约半年到一年左右症状可能再次抬头，这时可以根据需要重复注射。很多患者每年定期“打肉毒”，把它当作控制OAB的长期方案。

风险与顾虑： 膀胱肉毒毒素注射属于微创疗法，但也有需要权衡的风险。最主要的风险是药效过强导致的尿潴留——膀胱被“放松”过度，出现排不出尿的情况。幸运的是，大多数患者不会严重到完全尿不出，只是残余尿量升高；极少数人可能需要在注射后的短期内自我导尿排尿。这听起来吓人，其实在医生指导下学会清洁间歇导尿，并不复杂，而且随着毒素效力减退，膀胱功能多能恢复。另一个常见副作用是尿路感染。由于尿液在膀胱停留时间变长，细菌容易滋生，所以医生通常会在手术当日预防性使用抗生素。如果注射后出现发热、尿痛等症状，也应及时就医处理。总的来说，膀胱肉毒毒素注射的安全性已被大量研究证实，严重并发症罕见。对于长期被OAB折磨且药物无效的患者而言，这一疗法提供了宝贵的“喘息”机会。很多人在治疗后形容：“终于可以踏实看完一场电影，不用中途狂奔洗手间了！”

第三阶梯：骶神经调控疗法

与肉毒毒素注射并列的另一种高级疗法是骶神经调控（Sacral Neuromodulation，简称SNS或SNM）。如果说肉毒毒素是直接作用在膀胱肌肉上，那么骶神经调控则是从神经信号入手，通过调节控制膀胱的神经反射来缓解症状。它的核心装置被很多患者形象地称为“膀胱起搏器”——因为原理上类似心脏起搏器，通过电刺激来纠正“节律紊乱”。

原理是什么？ 我们的膀胱充盈和排空由复杂的神经网络调节，其中骶骨区域的神经（主要是S3神经根）扮演着“信号中继站”的角色。当膀胱过度敏感时，大脑-膀胱之间的通信就像电话线路出了故障。骶神经调控就是在骶骨神经处安插一个“调节器”，通过低频电刺激来调整神经信号。持续的轻微电流可以增加抑制性神经冲动，减少逼尿肌不恰当的收缩，从而提高膀胱容量、减少尿急发作。简单理解，这套装置相当于给膀胱的神经回路“重新校准”，让错乱的信号恢复平衡。

X光片：一例植入的骶神经调控装置（右上方亮白色小盒）及导线位置示意。装置埋藏于臀部皮下，电极导线沿骶骨进入体内，尖端位于骶3神经孔处。通过发送轻柔电刺激，它如同“膀胱起搏器”般纠正膀胱神经信号的紊乱。

治疗流程： 骶神经调控通常分两个阶段。首先是测试评估阶段：医生在局麻下将一根细电极线经尾骨区域的皮肤穿刺植入骶3神经旁，并连接到体外一个临时刺激器。接下来让患者带着这个临时装置回家体验5~7天，记录这段时间尿频尿急的改善情况。如果试用期间症状改善≥50%，则表示对骶神经刺激响应良好，患者可以选择进入下一步正式植入阶段。正式植入时，会在臀部皮下放置一个小型脉冲发生器（类似起搏器主机），将前述电极与之相连，然后埋藏于皮下固定。伤口一般只有几厘米，术后恢复快。整个系统植入后，患者体内多了一个“电子守护者”，它会持续发放电刺激来调控膀胱功能。患者还会配一个随身遥控器，可调节刺激强度或开关，非常方便。

优点与随访： 骶神经调控疗法作为OAB的第三阶梯治疗，有几个显著优点：其一，可逆且可调节。装置的开关和参数都能按需调整，万一不想用了也可以关闭甚至拆除，并不会对神经造成永久性损伤。其二，疗效持久：植入的刺激器电池寿命一般有5~8年，电量耗尽后可通过小手术更换。许多患者植入后长期获益，大大减少了如厕次数和漏尿情况，重拾正常生活。其三，适用范围广：除了OAB（尿频尿急/尿失禁），骶神经调控还适用于非梗阻性尿潴留以及一些顽固性便失禁病例——可谓一举多得的技术。当然，骶神经调控也需要定期随访管理。术后医生会在程控仪上为患者调节到最佳刺激参数，此后每隔几个月复查一次。如果出现电极移位、刺激效果减弱等情况，可能需要调整或更换电极。但总体来看，它是一种安全、成熟且成功率较高的疗法，为顽固性OAB患者带来了长久的希望。

Botox还是SNS？ 很多患者在肉毒毒素和骶神经调控两种治疗间难以抉择。其实这两者各有特点，可以根据患者偏好和具体情况选择。肉毒毒素优点是操作简单、无需植入异物，短期费用相对低廉，但缺点是需要反复注射，部分患者惧怕导尿风险。骶神经调控的优势在于一次植入、长期受益，中间不需要反复跑医院；而不足之处是初始植入成本较高，且需接受一个小手术。但值得一提的是，SNS有试用期，患者可以“试用”有效再决定是否正式植入，降低了决策风险。因此，具体选择应在专科医生评估后，结合患者意愿、经济状况等综合考虑。许多中心也提供这两种疗法的对比咨询，帮助患者做出最适合自己的决定。无论选哪种，它们的出现都大大丰富了OAB顽固病例的治疗手段，不再让患者走到手术切除膀胱这一步就“山穷水尽”了。

前沿新趋势：让未来治疗更智慧

医学生命科学的进步为OAB患者带来了新的希望。在药物、肉毒毒素和SNS之外，一些前沿疗法正在研发或试验中，未来有望进一步丰富“武器库”。

· 可穿戴神经调控设备： 设想一下，如果不用开刀植入，也不用每周跑医院，在家佩戴一个小装置就能实现神经调节，是不是很方便？目前，这一设想正逐步变为现实。例如，有厂商开发了经皮胫神经电刺激的可穿戴设备，相当于一个贴在脚踝附近的“小盒子”，定时发出电刺激信号沿胫神经传导至骶神经，从而抑制膀胱过度收缩。初步研究显示，这类可穿戴装置在改善OAB症状方面确实有效且安全。一些随机对照试验的结果也令人鼓舞：使用真实刺激的患者相比假刺激对照组尿急尿失禁次数显著减少，治疗响应率高，且几乎无严重不良事件。对于不适合或不愿接受植入手术的患者，将来完全有可能通过贴一贴“电子膏药”来控制症状。当然，目前这些设备多处于临床试验或刚批准上市阶段，价格和长期效果还有待观察。但可以预见的是，“无创神经调控”将是未来OAB治疗的发展方向之一。

· 基因靶向疗法： 另一个令人激动的领域是基因和分子水平的精准治疗。科学家们发现，OAB的发生与一些生长因子、离子通道在膀胱中的异常表达有关。例如，膀胱平滑肌细胞膜上的大电导钾通道（BK通道）参与调节逼尿肌兴奋性，有研究设想通过基因递送增加BK通道的表达，能让膀胱肌肉更放松、不那么敏感。基于这一原理，一种名为URO-902的基因疗法应运而生：将编码BK通道α亚基的基因制成裸质粒溶液，直接经膀胱灌注给药，使膀胱组织摄取后自行产生更多“松弛通道”。一期临床试验结果显示，这种疗法在女性OAB患者中耐受性良好，无严重不良反应，部分患者的日间排尿次数和尿急发作显著减少。虽然目前仍处于科研阶段，但“将基因送进膀胱治病”的思路为难治性OAB提供了全新角度的解决方案。未来，不排除通过一次基因注射，长期纠正膀胱过度兴奋的可能性。当然，基因疗法的安全性、可控性需要更长期的研究来验证，我们拭目以待。

· 其他新思路： 此外，还有一些有趣的前沿方向。例如，有学者在研究神经生长因子（NGF）在OAB中的作用，尝试开发抗NGF的药物或抗体，来减轻膀胱的神经敏感度。一些新型口服药物（如选择性M~3~受体拮抗剂、更先进的β~3~激动剂）也在陆续问世，力图在疗效和副作用间取得更好平衡。另外，体外冲击波疗法、磁刺激疗法等物理治疗手段也被尝试用于改善膀胱过度活动。可以说，OAB的治疗正朝着更加个体化、精准化和多元化的方向发展。对于患者而言，这无疑是利好消息：顽固性OAB将在未来有更多“克星”。

就诊小贴士：积极面对，科学就医

及时就医，不必隐忍： 如果您或家人出现频繁的尿急尿频、夜尿甚至有憋不住尿的情况，并已明显影响了生活，请不要羞于就医。许多患者误以为这只是“小毛病”或年纪大了的自然现象，但实际上正规治疗可以大大改善症状。建议首诊挂泌尿外科或专门的尿控门诊，女性患者在有条件时也可选择泌尿妇科/盆底中心。这类专科医生对OAB的诊治经验丰富，会进行详细评估。

就诊准备： 为了让医生更好地了解情况，您可以在就诊前做好以下准备：1）记录排尿日记：连续2-3天记录每日饮水量、每次如厕时间和尿量、有无尿急/漏尿等。这能帮助医生判断症状严重程度。2）回顾已尝试过的治疗：包括用过的药物名称和剂量、持续时间、效果如何、有无副作用等。如果之前看过其他医生，最好带上相关病历或检查报告。3）梳理伴随病史：如是否有糖尿病、神经系统疾病、妇科手术史等，因为这些信息可能与OAB有关。充分的准备有助于医生快速制定合适的检查和治疗计划。

问诊互动： 就诊时不要不好意思，大方地描述症状对您生活的影响。常见的问题可能包括：白天和夜间上厕所的次数、是否一有尿意就难以忍耐、有没有因憋不住而漏尿、尿量多不多等等。医生可能还会进行体格检查和尿常规等基础检查，以排除感染等其他问题。有时会建议进一步检查如膀胱容量测定、尿流动力学、膀胱镜检查等，以明确诊断和排除其它疾病。请相信，医务人员每天都在接触这些问题，没有必要感到尴尬。积极配合问诊和检查，是走向康复的第一步。

常见问答：

Q: OAB只是老年人正常现象吗？A: 不是。虽然OAB在老年人中更常见，但并非“岁数大必然尿频”。健康的膀胱不论年龄都应能正常储尿。OAB是一种疾病，可以通过治疗改善。不要因为以为是自然现象就放任不管，长期的症状会严重影响生活，应积极就医。

Q: 我总是口渴喝水多，是不是怪自己喝水太多才尿频？A: 过度大量饮水确实会增加排尿次数，减少睡前摄入液体、限咖啡因和酒精等刺激物有助于缓解症状。但OAB的尿频尿急往往与饮水量无关，即使喝的不多也控制不住想上厕所。因此不能简单通过憋水来“治病”，否则可能引发脱水等问题。关键还是调控膀胱本身的敏感性和容量，遵医嘱综合管理。

Q: 如果吃一种药效果不好怎么办，还能换别的药吗？A: 可以的。临床上可选择的OAB药物有多种，若单一抗胆碱药疗效不佳或副作用明显，医生可能尝试换另一种同类药，或者改用β~3~受体激动剂等新药。不同药物作用机制和副作用略有差异，有时换药能取得更好效果。此外，还可以考虑联合用药。例如低剂量抗胆碱药合用β~3~激动剂，据报道可在不增加副作用的情况下增强疗效。总之，不要轻易放弃药物治疗，应在医生指导下找到最适合自己的方案。

Q: 打了膀胱肉毒毒素会不会永久把膀胱打坏？A: 不会。肉毒毒素的作用是可逆的，它并不破坏膀胱组织，只是暂时阻断神经-肌肉的信号传递。一段时间后毒素失效，膀胱肌功能会恢复。临床上已有大量重复多次注射的经验，没有发现膀胱被“打坏”的情况。需要注意的是，注射后短期内少数人可能出现排尿无力，需要间歇导尿帮助排尿。但这种情况多是暂时的，一旦毒素作用减弱排尿功能即可恢复。所以在专业医生操作和随访下，这种治疗是相当安全的。

Q: 植入“膀胱起搏器”后能过正常生活吗？A: 完全可以。骶神经调控装置体积小巧，一般植入在臀部皮下，不会在体表明显凸出，也不影响美观。大多数患者术后并不感觉体内有异物存在，只是在调节刺激强度时局部可能有轻微麻酥感。您照常运动、开车、上下班都不受影响，只需避免少数特别剧烈的运动即可。现代装置还设计为核磁共振兼容的型号，植入后根据具体设备型号在医生指导下依然可以进行MRI等检查。值得一提的是，该装置可随时关闭或取出。如果某天不需要了，医生可以通过小手术将其移除，神经功能会恢复到未治疗前的状态。因此不必有心理负担，带着这个“小帮手”尽管放心地回归日常生活吧。

Q: 面对OAB，我还能做些什么自我管理？A: 除了按医嘱规律用药或接受相应治疗外，良好的生活习惯对控制OAB症状至关重要。坚持盆底肌锻炼（每天练习收缩肛门肌肉数组）、避免长期便秘、戒烟限酒、规律作息，这些都会让膀胱处于更加健康的状态。有条件的话，可以在专业治疗师指导下进行膀胱训练、生物反馈等康复治疗。保持乐观心态也很重要——精神紧张可能加重尿急。与家人朋友沟通你的情况，获得支持和理解。总之，医患配合、身心同调，才能最大程度战胜顽固性OAB，实现更高质量的生活。

结语： 顽固性的膀胱过度活动症曾让很多患者陷入绝望，但现代医学提供了分层递进的丰富疗法。从最基础的行为干预、到多种药物选择，再到肉毒毒素注射和骶神经调控，以及正在兴起的前沿技术，我们有理由相信：再“任性”的膀胱也有办法驯服。关键在于患者朋友们能正视这一疾病，勇敢寻求专业帮助。在专业团队的评估下制定个体化的分层治疗方案，坚持治疗与随访，大多数顽固性OAB患者都能迎来症状改善的转机，重新找回自在从容的生活。记住，战胜OAB，我们与你同在！祝每一位患者都早日摆脱困扰，笑对“急”人生。