宋宝林医生 发表于 2025-1-8 18:56:41

手术视频071|输尿管软镜下肾盂旁囊肿钬激光内切开术


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1. 背景和定义肾盂旁囊肿(parapelvic cyst)是一种非遗传性肾囊性疾病,发生率约为1.25%至1.5%。它通常位于肾窦或肾门附近,包括两种主要类型:一种来源于肾窦,另一种来源于肾窦外并侵入肾窦。肾盂旁囊肿的特殊解剖位置和病变性质,使其在临床上具有重要意义。临床上,肾盂旁囊肿早期通常无明显症状,但随着囊肿增大,它可能压迫肾集合系统或邻近血管,导致腰痛、血尿、泌尿系感染、肾积水,甚至肾功能损害。当囊肿直径超过4厘米或伴有症状时,通常需要介入治疗。2. 常见治疗方式及其局限性传统治疗方式包括开放性手术、腹腔镜囊肿去顶减压术和经皮囊肿穿刺硬化术等。开放手术虽能彻底去除囊肿,但创伤大、恢复慢,且术后并发症多。腹腔镜手术以创伤小、恢复快等优势逐渐取代开放手术,但对于深部囊肿或解剖复杂的病例,操作难度大,且可能损伤肾门部结构。经皮穿刺硬化术虽然操作简便、创伤小,但易复发,且不适用于深部囊肿。3. 输尿管软镜钬激光内切开术的兴起随着泌尿外科微创技术的快速发展,输尿管软镜联合钬激光的应用为肾盂旁囊肿的治疗提供了一种全新的选择。输尿管软镜具有良好的可操作性和视野,能通过自然腔道直达病变部位,结合钬激光的精准切开功能,可实现对囊肿壁的安全切除,并与肾集合系统建立通道,达到内引流的效果。这一技术不仅创伤小、恢复快,还能有效避免传统手术的局限性,特别适合解剖复杂或高风险的患者。近年来,相关研究表明,输尿管软镜钬激光内切开术在安全性、有效性和患者舒适度方面表现优异,逐渐成为治疗肾盂旁囊肿的主流方法之一。通过本文,我们将系统探讨输尿管软镜钬激光内切开术在肾盂旁囊肿治疗中的适应证、操作流程、临床疗效及其优缺点,以期为泌尿外科医生提供更多参考。二、手术适应证和禁忌证1. 手术适应证输尿管软镜钬激光内切开术作为一种微创治疗方法,适用于以下肾盂旁囊肿患者:囊肿直径≥3 cm,伴明显症状1. 当囊肿增大至3 cm或以上,并引起明显的腰痛、血尿、泌尿系感染或肾积水等症状时,应考虑手术治疗。囊肿位置深在,压迫肾集合系统1. 对位于肾窦深部、靠近肾门的囊肿,可能导致肾集合系统受压而出现肾功能异常或尿路梗阻。合并肾积水或同侧结石1. 对合并肾积水或直径小于2 cm的同侧结石患者,手术可以同时解决结石问题并缓解肾积水。传统手术难以完成或高风险病例1. 对于解剖结构复杂、传统腹腔镜手术风险较高的患者,输尿管软镜钬激光术是一种安全的选择。多次穿刺治疗失败1. 对于多次经皮穿刺硬化术后复发的患者,内切开术能够提供更持久的疗效。2. 手术禁忌证虽然输尿管软镜钬激光内切开术是一种安全有效的微创技术,但仍存在一定的禁忌证,应严格筛选适应人群:囊肿感染或出血:囊肿内感染或存在明显的囊壁出血风险时,手术可能加重感染或导致术中出血,需先行控制感染或改善凝血功能后再评估手术。囊肿怀疑恶变:如果影像学提示囊肿存在恶变的可能(如Bosniak III或IV级囊肿),应考虑其他更彻底的治疗方法。输尿管严重狭窄或扭曲:严重的输尿管狭窄或扭曲可能限制软镜的进入和操作,需提前处理狭窄问题或考虑其他治疗方式。对集合系统无明显压迫的囊肿:如果囊肿未对肾集合系统或周围组织产生显著影响,且患者无症状,可选择观察随访,而非手术干预。合并严重内科疾病:患者如有严重的心肺功能障碍、凝血功能异常或其他内科疾病,不适合耐受麻醉和手术。年龄过大或手术耐受力差:高龄患者(如80岁以上)或体质极度虚弱者,应根据综合评估决定是否选择微创手术。三、手术方法1. 术前准备影像学检查1. 术前常规行泌尿系影像学检查,包括CT尿路造影(CTU)、静脉尿路造影(IVU)、超声等,明确囊肿的位置、大小、与肾集合系统及周围血管的关系。2. 必要时行CT血管造影(CTA)评估血管分布,避免术中损伤。术前评估与准备1. 排除感染:术前检查尿培养,排除尿源性感染。如有感染,需术前应用抗生素治疗至控制感染后方可手术。2. 预置双J管:对于存在输尿管狭窄或复杂解剖的患者,可提前一周留置双J管,扩张输尿管通道。3. 麻醉方式:采用静吸复合全身麻醉,确保患者在手术过程中完全无痛。患者体位与器械准备1. 体位:患者取截石位,保证输尿管软镜操作时视野清晰,便于进入患侧输尿管。2. 器械:采用12F输尿管软镜通道鞘及Olympus电子输尿管软镜,钬激光器参数一般设置为1.0-1.5J能量,频率6-10Hz。2. 手术过程进入输尿管1. 经尿道插入输尿管硬镜,找到患侧输尿管开口,在导丝辅助下置入输尿管软镜通道鞘。2. 沿导丝将输尿管软镜插入肾盂,并逐一观察肾盂和肾盏,定位囊肿。定位囊肿1. 囊肿通常表现为浅蓝色或透明隆起结构。若定位困难,可借助术中超声或多普勒辅助。2. 确定囊肿位置后,确保避开血管和集合系统敏感区域。囊肿切开与引流1. 使用200-300μm钬激光光纤,以辐射状或线状切开囊肿壁,切口面积约2-6 cm²,确保形成与肾集合系统的直接通道。2. 切开过程中注意避开血管,避免出血。若出现渗血,可使用激光凝固止血。3. 钬激光切除囊肿壁后,确保囊液排空,并扩大引流通道以防堵塞。双J管放置1. 手术结束时,常规留置双J管,确保术后引流通畅。双J管的上端应位于囊腔内,下端延伸至膀胱。2. 留置时间通常为4-6周,以促进囊腔与肾集合系统的长期通道形成。3. 术后处理术后监护1. 术后观察患者有无发热、血尿、腰痛等症状。术后早期如有轻微血尿或不适,多为术后正常反应。2. 给予抗生素预防感染,并根据患者术后恢复情况调整用药方案。随访与双J管拔除1. 术后4-6周复查CT或超声,评估囊腔缩小情况及引流通道通畅性。2. 确认囊腔与肾集合系统通道形成良好后拔除双J管。4. 手术注意事项术中精确定位:囊肿的准确定位是手术成功的关键,必要时可使用术中实时成像技术辅助。避免术中并发症:避开大血管和肾实质敏感区域,避免出血、漏尿等风险。术后严密观察:注意监测感染和血尿的发生,早期发现和处理术后并发症。四、临床疗效与安全性1. 临床疗效囊肿缩小与消失1. 多项研究表明,输尿管软镜钬激光内切开术能够有效缩小或完全消除肾盂旁囊肿。术后随访3至6个月,大部分患者的囊肿完全消失或显著缩小。根据某研究,22例患者中有20例囊肿消失,2例明显缩小。2. 另有研究指出,在随访6至36个月期间,大部分患者未见囊肿复发,仅个别患者需重复手术。症状缓解1. 患者术前的腰痛、血尿、尿路梗阻症状在术后得到显著缓解或完全消失。例如,有报告显示术后8例肾积水患者积水完全消失,腰痛症状也得到缓解。2. 手术能够有效缓解因囊肿压迫肾集合系统或血管引起的症状,提高患者生活质量。综合治疗效果:研究显示,输尿管软镜钬激光内切开术与腹腔镜及经皮穿刺硬化术相比,具有相似的囊肿处理成功率,但创伤更小,恢复更快。2. 安全性术中安全性1. 输尿管软镜钬激光内切开术因其微创性和直视操作的特点,术中出血量极少,平均出血量为0-5 mL。2. 手术时间短,平均操作时间为30-60分钟,显著降低患者麻醉风险和术中并发症。术后并发症1. 输尿管软镜钬激光内切开术的并发症发生率低,术后主要并发症为轻度血尿和短暂腰痛,多属Clavien I级并发症,可通过保守治疗缓解。2. 个别患者可能出现尿路感染、轻度发热等情况,需要术后抗感染治疗。3. 一项研究统计,32例患者中术后并发症发生率为18.75%,其中5例为Clavien I级,1例为Clavien II级,无严重并发症。长期安全性1. 随访数据表明,输尿管软镜钬激光内切开术远期疗效较为可靠,囊肿复发率低。2. 但仍需长期随访以进一步评估远期疗效和潜在风险。3. 优势与对比与腹腔镜的比较1. 手术创伤更小:输尿管软镜完全通过自然腔道操作,无需建立腹腔通道。2. 恢复时间更短:术后住院时间平均为3-6天,显著短于腹腔镜手术。与经皮穿刺硬化术的比较1. 复发率更低:经皮穿刺硬化术易复发,而内切开术通过建立囊腔与集合系统的通道,能够持久引流。2. 安全性更高:输尿管软镜术避免了穿刺可能造成的出血或损伤风险。五、优势与局限性1. 优势微创性强,创伤小1. 输尿管软镜钬激光内切开术通过自然腔道完成,无需切开腹壁或建立腹腔通道,与开放手术和腹腔镜手术相比,创伤更小。2. 术中出血量少,通常为0-5 mL,减少了术中输血的可能性。术后恢复快1. 患者术后恢复时间短,住院天数平均为3-6天,显著短于腹腔镜手术(5-7天)。2. 手术操作时间较短,通常在30-60分钟内完成,减少了麻醉相关风险。适用于复杂病例1. 对于解剖结构复杂的病例(如肾窦深部囊肿或靠近肾门的囊肿),输尿管软镜的灵活性和直视优势,使其可以精准定位病变部位并安全切开囊壁。2. 能同时处理合并的肾结石等病变,一次手术解决多种问题。减少复发风险:通过内切开术建立囊腔与集合系统的通道,实现持续引流,有效降低囊肿复发率,相较经皮穿刺硬化术有显著优势。患者舒适度高:手术切口小甚至无外部切口,术后疼痛轻微,患者术后生活质量显著提高。并发症少:术后常见并发症如轻度血尿和短暂腰痛,多为Clavien I级,通常通过保守治疗即可缓解。2. 局限性技术依赖性强1. 手术对操作者的技术要求高,需要泌尿外科医生具备熟练的输尿管软镜操作经验和钬激光使用技能,否则可能增加术中并发症风险。2. 对于医疗资源有限或输尿管软镜技术尚未普及的地区,手术实施难度较大。适应证有限1. 手术适用于囊肿与集合系统距离较近的病例,对于与集合系统无明显关系的深部囊肿,效果有限。2. 囊肿直径过大或伴有恶变、感染的患者并不适合此术式。设备要求高1. 输尿管软镜及钬激光设备昂贵,且维护成本高,对医院的硬件条件有一定要求。可能存在远期复发风险1. 尽管短期疗效显著,但仍需长期随访以评估远期疗效和复发率。2. 个别病例可能因引流通道闭塞或囊腔感染而复发,需要进一步治疗。手术时间延长风险1. 囊肿位置特殊或输尿管狭窄患者可能需要更多时间进行术中定位和操作,增加手术时间。手术视频内容只有医学生、医务工作者可浏览,如何认证,请看站点公告:
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