2024 EUGA立场声明：尿动力学在压力性尿失禁评估和治疗决策中的作用
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2024年欧洲妇科泌尿学会立场声明：尿动力学在压力性尿失禁评估和治疗决策中的作用
摘要：
压力性尿失禁（SUI）定义为在增加腹内压力的活动中发生尿液不自主泄漏的情况，可能会降低生活质量并对卫生系统造成重大经济影响，因此需要实施性价比高的管理计划。在过去几十年中，尿动力学（UDS）一直被认为是评估下尿路症状（LUTS）的黄金标准，因其高重复性而受到重视。同时，也有人因为证据基础有限，对SUI手术前系统使用UDS提出了质疑。在没有明显并发症的女性SUI患者中，UDS可以进一步洞察LUTS，可能有助于医生确定适当的治疗方案。然而，尚未显示术前UDS直接影响持续性手术结果。实际上，有证据支持这样的结论：在临床上可以证明的无并发症女性SUI患者中，术前UDS并不改善SUI手术的结果。尽管如此，通过尿动力学检测发现的无症状逼尿肌过度活跃（DO）或存在的排尿功能障碍与术后膀胱过度活跃症（OAB）和排尿功能障碍的发生率增加有关。欧洲妇科泌尿学会工作组得出结论，证据不支持在无并发症的情况下系统性术前使用UDS。然而，在存在混合症状、排尿功能障碍、既往手术或合并脱垂的情况下，建议术前进行UDS，因为这可能有助于预测术后结果，并有助于进行全面而彻底的术前咨询。该组织推荐在考虑病人特定临床情况和外科医生的判断的情况下，执行术前UDS，同时考虑可能的好处、风险以及对治疗决策和病人结果的影响。
引言：
压力性尿失禁（SUI）定义为在增加腹内压的活动（如咳嗽、打喷嚏、大笑或运动）期间发生尿液不自主泄漏，这通常是由于盆底肌肉和/或控制尿流的括约肌机制减弱或损伤所致。这是一种常见的健康状况，影响5%至35%的女性总体人群【1】，可能会降低生活质量【3】，并对卫生系统产生重大经济影响，因此需要实施性价比高的管理计划【4】。
幸运的是，有多种治疗选项可用于帮助管理SUI并改善生活质量。这些选项包括盆底肌肉锻炼、行为改变以调节相关因素（如减重、戒烟、管理液体摄入）、使用阴道支具、药物治疗和手术干预【5-7】。
初步评估包括进行详细的病史采集、尿液分析、体格检查、尿道活动度评估、排尿后残余尿量测量以及压力性尿失禁的证实。在膀胱充盈的情况下，采取截石位或站立位进行的咳嗽压力测试，对SUI的诊断具有很高的提示性（预测阳性值为78%至97%）【8】。阳性咳嗽测试定义为在咳嗽或Valsalva动作时通过尿道观察到任何量的尿液丢失。
在某些情况下，还需要进行尿动力学（UDS）评估。UDS指的是一组用于评估下尿路功能和性能的诊断测试，以表征尿失禁亚型、排尿和膀胱功能。尿动力学评估提供宝贵的信息，以了解膀胱、尿道和相关肌肉如何在膀胱充盈和排空阶段共同工作以储存和释放尿液，并确定尿液症状的潜在原因，例如SUI、膀胱过度活跃症和排尿功能障碍。在执行标准尿动力学测试时，临床医生应清楚理解尿动力学的适应症，并确保其结果有助于治疗计划和咨询【9,10】。它可以揭示其他可能模仿SUI且应以不同方式治疗的病理状态。
此外，SUI可以被定义为“无并发症”或“指标”和“复杂”【3,11】。当前对复杂性SUI的定义仍有争议。美国妇产科学院（ACOG）将复杂性SUI定义为在努力、体力活动、打喷嚏或咳嗽时不自主失尿的情况，与紧急症状、反复尿路感染（UTI）、之前的广泛或根治性盆腔手术、之前的抗尿失禁或尿道手术、排尿症状、神经疾病、阴道凸出症状或盆腔器官脱垂（POP）有
关【12】。国际妇产科联合会（FIGO）工作组关于“评估和治疗压力性尿失禁”的报告也有类似的定义，而欧洲泌尿学会（EAU）则在有相关病理、之前盆腔手术史、尿失禁手术史、放疗以及合并POP的患者中提到了复杂性尿失禁【14】。被诊断为SUI并被认为是复杂的女性约占受SUI影响并接受手术治疗的女性的三分之二【15】。换句话说，无并发症患者的特征是没有排尿功能障碍症状、反复尿路感染，并且没有之前的盆腔/尿失禁手术。实际上，在临床检查中，无并发症患者的特征是SUI占主导地位、排尿后残余量（PVR）小于150 ml、尿培养阴性、临床尿道高活动性证据、阳性压力测试以及最大前列或顶部POP小于距离会阴1厘米【2】。
在女性应力性尿失禁的评估中，系统性或个体使用尿动力学评估的作用，例如在SUI管理中的作用仍在讨论中。因此，欧洲妇科泌尿学会（EUGA）成立了一个关于尿动力学的工作组，旨在制定关于在评估和管理受SUI影响的女性中UDS作用的立场声明。
征集立场声明证据的过程：
本立场声明的作者是尿妇科医生和EUGA成员，他们在UDS方面具有丰富的临床和学术经验。其中三位作者（AFR, ST, YD）独立进行了有关该主题的相关高影响力出版物的研究。其他作者审查了选定的文章，并添加了他们认为相关的额外出版物。在审查收集的文献后，EUGA工作组就可用证据对临床实践的意义进行了讨论，从而得出结论和建议，这些结论和建议在本立场声明中提出。本立场声明关注的是尿动力学评估在纯SUI或主要SUI患者中的临床影响。
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尿动力学在压力性尿失禁中的作用：
尿动力学在评估和诊断SUI方面发挥着重要作用，通过提供有关下尿路（LUT）功能的宝贵信息。UDS研究有助于测量最大膀胱容量和强烈排尿欲望时的压力，或识别任何非自主膀胱收缩、逼尿肌过度活跃（DO）、诱发的DO，这些信息可以确定膀胱是否也存在过度活跃，从而促成SUI。压力流研究有助于识别尿道括约肌肌肉的任何弱点或异常，这可能导致SUI，并确定逼尿肌低张力或膀胱出口梗阻。在UDS期间进行的咳嗽压力测试和/或垫片测试可以帮助评估SUI的严重程度，并判断是否需要手术干预。
标准化UDS技术的重要性在于确保一致性并确保在不同的医疗环境和研究中的结果具有可比性。尽管在具体的协议和设备使用上可能存在一些变化，但标准化UDS技术的一些关键元素包括：1. 患者准备，术前频率体积日记，指导患者带着舒适的膀胱来到，以及提供有关程序和预期感受的信息，2. 标准化设备和校准程序有助于确保测量的准确性和可靠性，3. 常见的标准UDS测试包括填充膀胱测量、尿流测量、压力流研究，这些测试评估的参数包括膀胱储存、逼尿肌压力、尿道压力和盆底肌肉活动，4. 标准化的术语和定义对于清晰沟通和准确解释UDS结果至关重要，5. 标准化UDS数据的记录和解释进一步确保了可比性，促进临床决策。这包括以一致的方式记录发现、数值和图形表示。
值得注意的是，特定的协议和技术可能会根据临床需求、可用资源和当地实践进行调整。因此，建议随时了解来自专业组织的最新指南和建议，参考相关指南，并寻求专家指导，以在特定医疗环境中实施标准化的尿动力学技术。
解释UDS结果需要全面分析所有相关参数和发现。基本上，需要考虑患者的症状、过往病史、体格检查和其他额外的诊断测试与UDS结果一起，以得出准确的诊断并制定个性化的治疗计划。在解释SUI的尿动力学结果时，通常考虑一些重要方面，例如：1. 尿道功能，2. 膀胱功能，有助于理解膀胱在SUI中的作用，3. 咳嗽压力测试，提供有关SUI程度的额外信息，4. 泄漏点压力点，低泄漏点压力可能表明括约肌或盆底肌肉功能较弱，从而导致SUI，以及5. 尿流测量，可能有助于识别任何与受损尿道功能或不完全膀胱排空相关的排尿模式异常。
术前UDS研究在SUI中的使用是一个有争议的话题，并且临床实践存在变化。虽然一些医疗提供者和指南推荐在某些情况下进行术前UDS，但其他人认为如果患者仅有纯SUI的症状，无紧急、频繁或排尿障碍症状，则不必对所有患者进行此项检查【13】。执行术前UDS的决定取决于多个因素，包括患者的临床表现、治疗计划和外科医生的偏好。在无并发症的女性SUI患者中，UDS可以提供有关LUT功能的额外信息，这可能指导医生采取适当的治疗方法，尽管尚未证明术前UDS能影响持续性的手术结果。在越来越多的医疗法律环境中，许多临床医生即使在无并发症SUI患者中也倾向于进行UDS。
关于SUI术前UDS的有用性，这里有一些需要考虑的点：1. 可帮助确认SUI的诊断并与其他类型的尿失禁区分开来，还可以提供额外数据支持临床诊断，2. 通过识别导致SUI的潜在因素，有助于制定最合适的治疗计划，3. 在复杂或具挑战性的病例中，可帮助做出正确的手术决策，4. 通过评估术后成功或失败的可能性，可以提供任何预后信息，5. 在患者咨询和设定患者期望方面具有极大的价值。
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尿动力学对压力性尿失禁管理的影响
在过去的几十年中，尿动力学被认为是评估下尿路症状（LUTS）的黄金标准，因其高重复性而备受推崇。同时，由于缺乏证据基础推荐其常规使用，关于SUI手术前系统使用UDS的担忧也随之提出，特别是考虑到额外的时间、费用和测试的侵入性。在一些情况下，如复杂SUI、无症状的逼尿肌过度活跃（DO）和无阳性PVR的排尿功能障碍，UDS可能会带来与仅临床检查相比的新信息，有可能修改随后的管理。
无并发症和复杂的压力性尿失禁
在过去十年中，几项随机对照试验（RCTs）评估了UDS对诊断和管理SUI的影响，特别是与无并发症/复杂SUI的定义相关。一个高质量的多中心RCT，即尿动力学评估价值（ValUE）试验，包括630名受影响的无并发症SUI患者，在仅通过临床检查的女性与提交USD评估的女性中，展示了12个月随访时的非劣效结果。此外，ValUE试验的次级分析得出结论，尽管UDS在56%的病例中改变了临床诊断，但很少改变全局治疗计划或影响外科医生取消、更改或修改手术计划的决定。另一个多中心的非劣效RCT，即尿动力学评估前压力性尿失禁手术的价值（VUSIS1）（由于招募问题仅包括59名女性后关闭），发现临床检查仅策略与UDS在SUI术前工作中并无劣势。经过重新设计（VUSIS2），在UDS和临床评估不一致的109名受影响的无并发症SUI患者中，随机分配接受立即手术或基于UDS的个体化治疗。VUSIS2得出结论，不考虑UDS结果进行立即手术，并不会导致劣效结果。这些证据支持这样的结论：在无并发症、临床上可证实的SUI女性中，术前UDS并不改善SUI手术的结果。相反，在复杂SUI女性中，UDS可能在临床检查中添加重要信息，包括排尿功能障碍的诊断。
术前逼尿肌过度活跃
尚无随机对照试验评估术前UDS在预测术后并发症如过度活跃膀胱（OAB）症状和紧急尿失禁（UUI）等的作用。Digesu等人建议，即使在抱怨纯SUI的女性中也应考虑术前UDS，因为高达20%的女性可能有DO，可能不需要手术作为首选治疗。实际上，术前DO的诊断与术后UUI有关，尽管DO并没有被证明能够预测SUI手术的总体失败。在这类患者中，提出不同的咨询似乎是合理的，例如替代治疗，因为50%的抱怨纯SUI且诊断为尿动力学诱发DO（在诱发如咳嗽或跳跃时产生的逼尿肌收缩）的女性在服用抗胆碱药物12个月后被认为已治愈。此外，中尿道吊带（MUS）的类型影响着抱怨主导SUI和尿动力学DO的女性的术后结果；事实上，经阴道后耻骨带（RP-TVT）与术后DO的更高持续率有关，而术前尿动力学DO被识别为RP-TVT手术失败的风险因素，与经阴道腹股沟带（TOT）相比。
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术前尿动力学排尿功能障碍
几项研究评估了尿动力学参数，如术前流速和PVR，与术后排尿功能障碍之间的相关性。两项回顾性研究表明，在术前流速较低的女性中，术后排尿功能障碍的发生率更高。另一方面，对两个高质量外科试验的事后分析显示，没有任何尿动力学参数能够预测术后排尿功能障碍，这些女性在术前PVR为阴性的情况下。此外，ValUE试验中表现出尿动力学排尿功能障碍的患者亚组的成功率低于其他患者，但差异并不显著，这一信息对于术前咨询可能很重要。事实上，TOMUS试验表明，与接受TOT的女性相比，接受RP-TVT的女性排尿功能障碍率更高。因此，在表现出术前尿动力学排尿功能障碍的女性中，建议选择TOT。
国际科学协会关于女性SUI术前尿动力学评估的立场
EAU建议：
欧洲泌尿学会的建议指出，对于没有重要排尿后残余尿量、没有之前下尿路手术、纯SUI或压力主导混合尿失禁，且没有高级别脱垂的无并发症压力性尿失禁患者，进行尿动力学评估并不改善手术结果。然而，目前UDS仍被视为评估膀胱功能的黄金标准，在复杂尿失禁和一线治疗失败的情况下，尿动力学可能提供有价值的信息，可以指导管理并提高患者和医生对开展治疗的信心。
FIGO工作组报告：
在其报告中，国际妇产科联合会工作组关于SUI的评估和手术声明，尿动力学检测并不常规推荐给所有患者，且在无并发症SUI患者中，尿动力学评估不推荐用于手术规划。然而，在存在复杂SUI的患者中，在开始治疗前，如果潜在诊断尚未知或伴有排尿症状，则推荐尿动力学检测。测试前的最终决定应个体化，并留给从业者的临床判断来决定。
ACOG和AUGS联合委员会意见：
美国妇产科学会和美国泌尿妇科学会在2020年更新的一份联合委员会意见中指出，对于那些经过保守治疗失败并希望进行中尿道吊带手术的无并发症SUI女性，证据表明与基本评估相比，进行术前多通道尿动力学测试不会影响治疗结果。然而，复杂SUI的女性可能会从额外的诊断评估中受益，尤其是在手术治疗前进行多通道尿动力学测试。
NICE指南：
NICE不支持在纯SUI或主导SUI女性管理前系统使用UDS，并且委员会认为不应进行此类测试。然而，NICE认为在一些情况下，尿动力学检测可能是有益的，并基于其专业知识和经验以及通过共识起草了建议。NICE指出，在诊断从详细的临床评估中不明确的情况下，尿动力学检测很可能有益，包括存在以急迫为主的混合尿失禁或尿失禁类型不清的症状；提示排尿功能障碍的症状；存在前列或顶部脱垂；以及有之前压力尿失禁手术史的情况。在这些情况下，NICE认为尿动力学检测可能导致更精确的诊断，且好处可能大于测试的侵入性。
由EUGA工作组对证据的分析
尽管UDS在SUI的评估和术前准备中的真实益处仍在讨论中，但包括942名受纯SUI或主导SUI影响的女性在内的六项RCT的系统回顾和Meta分析旨在评估尿动力学引导的管理与任何其他替代工作流程改善患者结果的临床效用，得出结论，即使尿动力学是唯一可以指定下尿路功能障碍的方法，并且在许多患者中无可争议地作为评估LUTS的黄金标准，临床经验告诉我们，没有其他LUTS的女性SUI的成功管理是可能的，无需尿动力学测试。实际上，UDS被证明能够高灵敏度地评估SUI并将其与其他类型的尿失禁区分开来，例如急迫性和混合性尿失禁，这些尿失禁呈现不同的病理生理模式和治疗方法。诸如尿道括约肌缺陷或SUI严重程度等潜在因素可通过UDS进行评估，帮助医生制定管理算法。然而，这些RCT中包括的女性人群选择性很高（主要是无并发症SUI的女性），仅代表所有尿失禁女性中的一小部分。此外，大多数试验排除了其他合并储存症状的患者，如主导的急迫性或排尿症状。因此，这些发现的普遍适用性非常有限。
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对评估UDS有用性的研究的主要因素取决于UDS已经是评估LUTS的黄金标准，除了已知的正常生理情况外没有可用的比较者。因此，评估UDS的有用性的唯一方法是通过比较基于UDS发现的管理与省略UDS的测试的管理，看哪种方式能够实现更大的健康收益。这种方法提出了一个重大的概念问题，因为它基本上是基于治疗结果的成功，在一个治疗结果相当变化的领域，并且没有“标准”治疗，考虑到在几个国家已经禁止使用合成MUS。
此外，根据现有文献，UDS的诊断通常与临床诊断不同，即使在被认为是无并发症的女性中也是如此，但证据表明这与更好的临床结果相关仍未被证实。在Clement等人的科克伦回顾中，尿动力学被证明在与未进行术前UDS的女性相比时，可以修改治疗选择，尽管作者并没有发现这对术后结果有任何影响；然而，在一些包含的研究中，不论UDS结果如何，手术已经被选择为管理方式，回顾无法包括未经手术治疗的患者的结果。这导致作者得出结论，需要更大规模、更确定的试验。即使在ValUE试验中，57%的诊断在UDS后被改变（发现意外的排尿功能障碍或OAB），但治疗并没有改变，大多数患者仍然结束于MUS。事实上，在UDS中发现预先存在的排尿功能障碍的10%的女性，呈现了更高的术后不良结果率。尽管它们引起了大量争议和对其设计及结论的批评，ValUE和VUSIS-II研究促使近年来在SUI手术前减少使用UDS。即使随机对照试验已证明UDS在复杂SUI的女性中改善手术结果，一些高质量证据也表明UDS可能能够预测看似无并发症的病例中的术后并发症。事实上，无症状的尿动力学证实的潜在DO或预先存在的排尿功能障碍与术后OAB和排尿功能障碍的更高发生率有关。解释膀胱活动过度或不足的病理生理模式是咨询的重要部分。事实上，在50名尿动力学低收缩性的女性中，使用MUS的治愈率与正常收缩性组没有显著差异，尽管排尿功能障碍在统计学上显著更高。另一方面，术前尿动力学证实的DO可能影响术后结果，加重OAB症状。这些信息对适当的术前咨询很重要，这有助于提高临床医生与患者之间的关系和信任，患者对治疗结果的满意度，以及在经历不良事件时的理解。
考虑到患者的观点，学术文献中很少有研究评估了患者对尿动力学的价值。一项叙事回顾评估了与患者对尿动力学程序的耐受性和可接受性相关的几个领域，如疼痛、身体不适、在程序前和期间的焦虑以及患者对尿动力学研究的价值观。作者得出结论，尽管可能发生焦虑、尴尬和不适，但有简单的方法可以减少这些体验，特别是通过最佳的员工培训，并且在选择进行治疗前获得客观诊断时，患者的偏好比例为3:1。此外，值得注意的是，在接受治疗后，选择进行UDS的患者的满意度显著高于未进行UDS的组。
更大的研究应当被妥当设计以合法评估尿动力学研究的价值。正如Tarcan等人在最近的专家意见中所述，应当调整几个问题：1）基于治疗结果来评价诊断测试是有争议的，需要非常谨慎的试验设计以最小化众多偏差；2）研究人群应反映真实的一般人群；3）如果研究终点是临床的，不仅应评估尿失禁，还应评估其他下尿路症状、风险和成本；4）干预组的患者应根据尿动力学结果接受量身定做的治疗；5）非干预组应接受经验性治疗，尽管这在伦理上是有问题的；6）随访应足够长，以评估管理的长期影响，例如新的或恶化的排尿症状或过度活跃膀胱症状。我们同意作者的结论：“由于所有的方法学问题，评估女性尿失禁中尿动力学价值的完美随机对照试验（RCT）是不存在的。尽管如此，比当前存在的研究要好得多的研究肯定是可行的”。
结论
总之，尿动力学是评估SUI和术前工作的重要诊断测试，并代表了评估LUTS的黄金标准。如今，证据并不支持对无并发症病例进行系统性术前UDS使用。然而，在存在混合症状、排尿功能障碍、之前的手术或同时存在脱垂的情况下，建议进行术前UDS，因为这可能有助于预测术后结果，从而进行完整和适当的术前咨询。应该促进更大和更好设计的临床研究，以评估基于尿动力学发现的适当形状管理是否可能影响SUI的长期结果。
最后，我们建议在考虑患者具体的临床情况和外科医生的判断的情况下进行术前UDS，同时考虑潜在的好处、风险以及对治疗决策和患者结果的影响。
CRediT作者贡献声明
Alessandro Ferdinando Ruffolo: 概念化，原稿撰写。Sofia Tsiapakidou: 方法论，原稿撰写。Yair Daykan: 方法论，原稿撰写。Stefano Salvatore: 监督，验证。Stavros Athanasiou: 方法论，监督。Andrea Braga: 调查，项目管理。Michele Meschia: 监督，验证。Christian Phillips: 监督，可视化。Maurizio Serati: 概念化，项目管理，写作 - 审核与编辑。
声明利益冲突
作者声明，在本文报道的工作中，他们没有已知的与此相关的财务利益或个人关系，这些关系或利益看似可能影响工作的结果。
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